Tüp bebek tedavisinde kanita dayali olmayan yöntemler ne kadar basarili?

[eg24]

Tüp bebek tedavilerinde gerek tüp bebek asamalarinda gerek tüp bebek ilaç ve protokollerinde ve gerekse laboratuvar uygulamalarinda son yillarda elde edilen gelismelerle basari orani artmaktadir. Ancak tüp bebek tedavisindeki bütün bu gelismelere ragmen basari orani hala istenilen düzeyde degildir. VKV Amerikan Hastanesi Kadin Hastaliklari ve Dogum Uzmani ve Tüp Bebek Merkezi - tupbebek.com ekibi uzmanlarindan Op. Dr. Senai Aksoy tüp bebek tedavisinde kullanilan kanita dayali olmayan yöntemlerin basari oranlarini derledi.

Bazi kisir çiftler tüp bebek yöntemleriyle hala çocuk sahibi olamamaktadir. Bu sebeple, tüp bebek tedavisinin basari oranlarini artirmak için yardimci bir çok ilaç ve tedavi yöntemi kullanilmaktadir. Bu konuyla ilgili olarak bir çok çalisma yapilmasina ragmen bu yöntem ve ilaçlarin bir çogunun faydasi konusunda kesin veriler yoktur.

Ancak üreme sagligi konusunda bilinenlerin bilinmeyenlerden çok daha az olmasi, bu deneysel olmasi gereken yöntemlerin tedavide gerekli verileri elde etmeden kullanilmasina yol açmaktadir. Bir çok tüp bebek merkezinde uygulanan bu kanita dayali olmayan tedavilerin bazilari sunlardir:

- Kan pihtilasmasini azaltan ilaçlar (heparin, Aspirin),

- Embriyo Glue (embriyo yapistiricisi),

- Antioksidan kullanimi

- embriyo transferi sonrasinda destekleyici tedavi zamanlamasi,

- Viagra,

- Magnetik sperm seçimi (sperm miknatisi),

- Ko-Kültür (yapay rahim),

- Lenfosit asisi,

- DHEA.

Aspirin ve Heparin Kullanimi

Tüp bebek tedavisi esnasinda aspirin tüp bebek merkezleri tarafindan yaygin olarak kullanilan bir ilaçtir. Ancak etkinligi ve hangi durumlarda etkili oldugu bilinmemektedir.

Aspirin tipta uzun yillardan beri kullanilmaktadir. Aspirinin agri kesici ve ates düsürücü etkisinin disinda baska faydali etkilerinin de oldugu tespit edilmistir. Kanin pihtilasmasini engelleyen bir ilaç olmasi nedeniyle son yillarda bu alanda da özellikle kardiyolojide kullanilmaktadir.

Yapilan çalismalar tekrarlayan gebelik kayiplarinin en önemli nedenlerinden birisinin "anti fosfolipid sendrom" oldugunu göstermektedir. Bu sendromda, pihtilasma mekanizmasi bozularak kilcak damarlar içerisinde mikroskobik pihtilar olusmakta ve gelismekte olan fetusa giden kan akimini azaltarak ölümüne sebep olmaktadir.

Anti fosfolipid sendromunda düsük doz aspirin veya heparin kullaniminin olumlu sonuçlar verdigi ve canli dogum oranini artirdigi tespit edilmistir.

Diger yandan tekrarlayan tüp bebek basarisizliklarinda aspirin ve heparinin faydali oldugunu gösteren çalismalar olsa da bunun tersini gösteren çalismalar da vardir. Simdiye kadar bu konuda yapilan çalismalarin hepsine bakildigi takdirde düsük doz aspirin kullaniminin tüp bebek ve mikroenjeksiyon durumlarinda klinik gebelik oranlarini artirmadigi gibi düsük ve dis gebelik oranlarini da degistirmedigi gözlenmektedir. Bu sebeple tüp bebek ve mikroenjeksiyon uygulamalarinda düsük doz aspirin kullanimi canli dogum için pozitif bir etkiye sahip degildir ve bu durumlarda rutin olarak kullanilmamalidir. Bu bilimsel kanitlar sonucunda basarisiz tüp bebek tedavileri sonrasinda pihtilasma faktörleri ile ilgili problem varsa, aspirin ve heparin tedavisinin faydali olabilecegi ve gebelik oranlarini artiracagini söyleyebiliriz.

Ancak günümüzde böyle bir problem olsun veya olmasin tüp bebek gebeliklerinde aspirin yaygin olarak kullanilmaktadir. Bu konuda yapilan kapsamli arastirmalarin çogunda, tüp bebek sonrasi olusan gebeliklerin seyrinde olumlu bir etkisi olmadigi sonucuna varilmistir. Bütün bu verilerin isiginda tüp bebek tedavisinde rutin aspirin veya heparin kullaniminin hiç bir faydasi olmadigini söyleyebiliriz.

Embriyo Glue (Embriyo yapistiricisi)

embriyo glue embriyolarin transferi esnasinda kullanilan bir kültür ortamidir. Içerisinde Hyaluronan adi verilen bir madde vardir. Bu maddenin embriyonun rahime yerlesme oranini artirdigi iddia edilmektedir. Hyaluronanin embriyo ile rahim iç dokusu arasindaki iliskide nasil bir rol oynadigi belirgin degildir. Ancak hyaluronanin hücreler arasi baglantiyi güçlendirdigi, yeni damar olusumuna yol açtigi ve kültür sivisinin akiskanligini azaltma etkisi olusturdugu iddia edilmektedir. embriyo glue'nun kullaniminin, tüp bebek uygulamalarinda hamilelik sansini artirdigini gösteren yeterli sayida bilimsel kanit yoktur.

Amerikan Hastanesi Tüp bebek ünitesinde 2008 yilinda yaptigimiz çalismada embriyo glue'nun 35 yas üstü veya daha önce tüp bebek tedavisinde basarisiz olundugu veya embriyo kalitesinin düsük oldugu durumlarda hamilelik oranlarini artirdigini gösterdik. Ancak bu alt gruplarda gebelik oranlarindaki artisi gösteren yayin sayisi henüz yetersizdir.

Tüp bebek ile ilgilenen bütün bilim adamlarinin görüsü, embriyonun yerlesme oranini artirmanin en önemli sarti kaliteli embriyo elde etmektir. Yerlesme potansiyeli olmayan bir embriyonun herhangi bir madde ile rahim içine yerlesmesini saglamak mümkün degildir.

Günümüzde Amerikan Hastanesi Tüp bebek ünitesinde embriyo glue 35 yas üstü, embriyo kalitesi düsük ve daha önceden tüp bebek denemesinde basarisiz olmus kadinlarda kullanilmaktadir.

Antioksidan kullanimi

embriyo gelisimi laboratuvar ortaminda, vücut içi gelisime göre daha yavas olmaktadir. Bunun sebebinin okside edici stress kaynaklarinin oldugu düsünülmektedir. Bu okside edici stress kaynaklari yüksek oksijen basinci, isik ve kültür ortaminda kullanilan maddelerdir. Bu nedenle bilinen antioksidan maddelerin embriyolarin laboratuvar ortaminda gelisimine etkisi konusunda bir çok çalisma yapilmistir. Ancak bu konularda bir fikir birligi olusmamistir. Antioksidan tedavisinin erkek kisirliginda etkili olabilecegini bildiren yayinlar mevcuttur. Özellikle sigara kullanan erkeklerde C vitamiminin kullaniminin sperm kalitesini artirdigi gösterilmistir.

Ayni sekilde A ve E vitaminleri üzerinde de bir çok çalisma vardir. Ancak antioksidan tedavisi güvenli dozlarin asilmasi durumunda aksine zararli olmaktadir. A vitamininin yüksek dozda alinmasi bebekte ürogenital ve kas sistemini ilgilendiren sakatliklara yol açabilir. Ayni sekilde yüksek doz C vitamini kadinda yumurtlamayi bloke edebilmektedir.

Antioksidanlarin kullaniminin gebelik sonuçlari ve infertilite üzerindeki etkileri günümüzde henüz net olarak ortaya konulamamistir.

Embriyo transferi sonrasinda destekleyici tedavi zamanlamasi

Tüp bebek tedavilerinde yumurtalarin vücut disina alinma isleminin yumurtaliklarda yarattigi hasar ve kullanilan ilaçlarin beyin-yumurtalik arasindaki iliskiyi bozmasi nedeniyle hamilelik için gerekli olan progesteron hormonu yeterince salgilanamaz. Bu nedenle bu hormon enjeksiyon, vajinal veya agiz yoluyla verilir. Tedaviye baslama ve bitirme zamani, tedavinin verilis yolu ve dozu konusunda bir görüs birligi yoktur. Görüs birligi olmayan bir diger konuda hamilelik olusmasi durumunda tedavinin ne kadar süreyle devam edecegi konusundadir. Bu tedavinin hamilelik tespit edildikten sonra devam edilmesinin düsük oranlarini azalttigina dair herhangi bir kanit yoktur. Ancak günümüzde bir çok tüp bebek merkezi bu tedaviyi plasentanin olusumuna kadar, yani 12. Haftaya kadar sürdürmektedir.

Tedavinin kullanim sekli üzerinde yapilan çalismalar en etkili yöntemin enjeksiyon yoluyla (progesteron ampul) yapilan tedaviler oldugunu gösterse de bu tedavi seklinin kullanimindaki zorluklar nedeniyle bir çok tüp bebek merkezi vajinal uygulamalari (Crinon jel, progestan tablet) tercih etmektedir. Son zamanlarda yapilan bir çok çalismada ilacin vajinal yoldan verilmesinin enjeksiyonla verilmesi kadar etkili oldugunu da göstermektedir.

Viagra

Rahim içi dokusunun (endometrium) kalinlasmasinin rahime gelen kan akimina bagli oldugu ve bunun tüp bebek tedavisi basarisi üzerindeki etkisi net olarak bilinmektedir. Viagra vücutta bulunan ve damarlarin genislemesini saglayan nitrik oksitin etki süresini uzatir.Bundan dolayi Viagra'nin rahim içi kalinlasmasinin yetersiz oldugu durumlarda kullaniminin basari oranini artirabilecegi bildirilmektedir.

Diger yandan rahim içi kalinlasmasini engelleyen en önemli faktörün rahim içindeki geçirilmis müdahale veya enfeksiyonlara bagli olarak ortaya çikan rahim içi yapisikliklari oldugunu da unutmamak gerekir. O nedenle Viagra kullanimi öncesi rahim içinde yapisiklik olmadigi histeroskopi ile gösterilmelidir. Bu konuda yapilan çalismalar henüz yeterli olmasa da rahim içi dokunun kalinlasmadigi durumlarda Viagra kullaniminin faydali oldugunu söyleyebiliriz.

Magnetik sperm seçimi (sperm miknatisi)

Sperm sayisinin az olmasi (oligospermi), hareket kapasitelerinin düsük olmasi (astenospermi) ve morfolojik bozukluklar (teratospermi) erkek kisirliginda rol oynayan önemli parametrelerdir. Son yillarda yapilan çalismalar bu spermlerde normal mikroskoplarla tespit edilemeyen baska bozukluklarin da oldugunu göstermistir.

Sperm faktörü olan durumlarda bu nedenlerle hamilelik oranlarinin azaldigi öne sürülmektedir. Bu spermlerde apoptozis (hücrenin programli ölümü) oranlarinin arttigi bildirilmistir. Sperm parametrelerini bozan genetik, isi, kimyasal maddeler gibi etkenler ayni zamanda apoptozis oranini da artirmaktadir.

Apoptotik sperm hücrelerini mikroenjeksiyonda kullanmamak için Magnetic Activated Cell Sorter (MACS) denen bir teknoloji kullanilmaktadir. Bu teknik mikroenjeksiyon uygulanacak erkek kisirligi durumlarinda ümit verici olsa da bu konuda kesin görüs bildirmemizi saglayacak yeterli çalisma yoktur.

Ko-Kültür (yapay rahim)

Tüp bebek tedavisinde kullanilan tartismali tekniklerden birisi de kültür ortaminda insan embriyolarinin gelisimini desteklemek üzere "besleyici hücreler"in (farkli türdeki hayvanlardan farkli hücre tipleri) kullanimidir. Teoride, bu ko-kültürler (besleyici katmanlar), kültür ortamini farkli bilesenler ekleyerek veya içerisinden alarak desteklemektedirler. Bu bilesenler tam olarak tanimlanmamis olup, embriyo gelisimi için önemli olan artiklar veya besinler içerebilir.

Kullanilan "besleyici hücrelerin" normal hizda sayica artmasina (kendi sayilarini artirmak üzere üremelerine) izin verilmez, çünkü bu durumda içinde bulunduklari ortamin besinini tüketmeleri veya ortami asitlestirmeleri söz konusu olabilir. Bu nedenle, uygun hücre sayisina ulastiklarinda radyasyon veya benzeri tekniklerle üremeleri engellenir.

Kullanilan hücrelerin türleri laboratuvardan laboratuvara degismektedir. Ko-kültür literatüründe çok farkli tipte havyan ve doku türleri gözle görülür bir basariyla kullanilmistir. Farkli türlerden hücreler kullanilmis olmakla beraber, bazi tüp bebek merkezleri, farkli hücrelerin ortama zararli virüsler veya zehirler bulastirabilecegi görüsü ile yalnizca embriyonun biyolojik ebeveynlerinden birisine ait hücreleri kullanmaktadirlar. Belirlenen taze insan hücrelerinin kullanilabilmesi için tüp bebek merkezinde hücre kültürü konusunda uzmanliga sahip bir biyologun bulunmasi sarttir.

Ko-kültürlerin (besleyici hücrelerin) kullanimi ile embriyo kalitesinin arttirildigi bazi yayinlarda raporlanmistir. Literatürde bununla çelisen bilgiler ise embriyo kalitesinde veya hamilelik oranlarinda herhangi bir artis olmadigini göstermektedir. Genel olarak Ko-kültür kullaniminin IVF basari oranlarini yükselttigi yolunda bir ifade su an için ispatlanmis degildir. (2002). Bu nedenle bu teknik uzun yillardir bilinmesine ragmen dünya üzerinde çok az klinik tarafindan kullanilmaktadir.

Ülkemizde ise ko-kültür teknigi "yapay rahim" gibi aldatici bir isimle daha çok ticari amaçla kullanilmaktadir. Bilimsel olarak faydasi ispatlanmamis bu teknik daha önce basarisiz denemeleri olan çiftlere mucize ve çok ileri bir teknik olarak sunulmaktadir. Pek çok önemli tüpbebek merkezi bu teknigi kullanmamalarina karsin yüksek basari oranlarina sahiptirler. Bu nedenle genel olarak; zaten çok basarili olan tüpbebek laboratuvarlarinin basarisinin bu uygulamadan etkilenmedigi ama kosullari yeterli olmayan laboratuvarlar için bu uygulamanin kültür sartlarini gelistirebilecegi düsünülmektedir.

Lenfosit asisi yapilmasi

Bu yöntemde babadan alinan kan içinden ayrilan lenfosit hücreleri annede cilt altina verilerek bagisiklik sistemi degistirilmeye çalisilmaktadir. Tekrarlayan gebelik kayiplari olan çiftlerde önerilmis ancak bu grupta dahi etkinligi kanitlanmamis bir tedavi yöntemidir (Ober 1999).

Tüp bebek basarisizliklari olan çiftlerle ilgili tek bir çalisma yayinlanmis ve bu çalismada sonuçlarin asilamayi takip eden ilk 6 ay içinde tüp bebek yaptiran olgularda yükseldigi gösterilmistir (Kling 2002). Ancak bu tedavinin de digerleri gibi etkinligi iyi planlanmis çalismalarda gösterilememistir.

Biz lenfosit asisini hastaya maddi külfet getirmesinin yani sira hiçbir faydasi olmadigindan önermiyoruz.

DHEA (Dehidroepiandrosteron)

DHEA böbrek üstü bezinden salgilanan bir hormondur. Bu horman vücutta testosteron ve östrojene dönüsür. Yumurtaliklar üzerindeki etkisi tam olarak bilinmemektedir. DHEA'nin yumurtalik cevabi zayif kadinlarda kullanilmasinin bu kadinlarda tüp bebek tedavisi basarisini artirdigini gösteren bazi çalismalar vardir. Ancak bu iyimser sonuçlar sadece 3 bilim adamindan ve iyi yapilmamis klinik çalismalardan gelmektedir. Dolayisiyla bu konuda görüs bildirmek için daha fazla çalismaya ihtiyaç vardir.